Пульмонология » Леди ideal

Логин: Пароль: Регистрация |

http://womanhelth.ru/. http://womanhelth.ru/

Медицина

Понос (диарея) - распространенная неприятность

понос диареяПонос или диарея - учащённое выделение жидкого или водянистого содержимого кишечника. Нормальный ритм дефекации (или стул) строго индивидуален, кто-то ходит в туалет трижды в день, а для кого-то нормальный стул - трижды в неделю. Нормальные выделения должны быть твердыми, но влажными и легко проходить.


Понос - наиболее распространенное расстройство, которое появляется в любом возрасте, и с которым большинство людей сталкиваются хотя бы однажды в жизни. Средняя продолжительность диареи - один - два дня.Понос начинается остро, частым, жидким стулом (4-5 раз и более раз в день), иногда со следами крови. Также существует хроническая форма диареи, которая продолжается длительное время (2-3 недели или даже месяц). Хроническая диарея может указывать на серьезные заболевания органов пищеварительной системы.


Что вызывает диарею?


Диарея развивается вследствие нарушения нормального функционирования кишечного тракта, ускорения пищеварительного процесса, что и приводит к разжижению испражнений и учащению дефекации.


Понос обычно вызван вирусной или бактериальной инфекцией и пищевым отравлением. Чаще всего возбудителями поноса являются бактерии Escherichia coli и сальмонеллы, которые содержатся в загрязненной пище и воде. Диарея, вызванная бактериальной инфекцией, чаще всего возникает у туристов, посещающих экзотические страны, поэтому ее также иногда называют «поносом туриста». Диарею также могут вызвать вирусы простого герпеса и гепатита.


Кроме того, диарея может быть вызвана некоторыми лекарственными препаратами, например, антибиотиками.


Прием слабительных, алкогольное отравление или злоупотребление алкоголем, острой пищей, а также поедание большого количества фруктов - вот распространенные причины диареи.


В некоторых случаях понос может быть реакцией организма на стресс. Это объясняется тем, что в состоянии стресса в кровь поступает много адреналина, которые ускоряет все процессы в организме, в том числе пищеварительные.


Можно ли заразиться диареей?


В антигигиенических условиях иногда можно заразиться диареей бактериального или вирусного происхождения, например, если больной диареей готовит еду для других, не помыв руки после туалета. Поэтому так важно тщательно мыть руки с мылом после посещения туалета и перед приготовлением пищи.


Каковы симптомы диареи?


Основной симптом диареи - жидкая консистенция и ненормальная частота дефекации. Диарея нередко сопровождается потерей аппетита, резями в желудке, вздутие живота, тошнота и рвота. Сопровождающее понос обезвоживание организма может быть очень опасным для детей и пожилых людей. Симптомы обезвоживания: постоянная жажда, сухость кожи, темный цвет мочи, головокружение и усталость.


Если понос не прекращается через 2-3 дня, он может быть проявлением хронического скрытого заболевания, в частности:


  • Синдрома раздраженной кишки (спастического колита)

  • Некоторых типов колоректального рака

  • Болезни Крона

  • Глютеновой энтеропатии

  • Немедленно обратитесь к врачу, если симптомы не исчезают долгое время, а в испражнениях заметна кровь и слизь.

    НАШИ ДЕТИ

    Сроки и способы введения прикорма

    Сроки и способы введения прикорма
    Сроки и способы введения прикорма вызывают жаркие дискуссии среди современных педиатров. Их разногласия столь велики, что специалисты могут давать родителям совершенно различные рекомендации в отношении одного и того же малыша. В итоге мамы чаще всего принимают решение о введении прикорма, опираясь на собственные представления о том, что такое хорошо и что такое плохо. Итак, из чего же они выбирают?
    Прикорм «по-советски». На протяжении тех десятилетий, когда наша страна называлась Советским Союзом, врачи рекомендовали вводить прикорм уже в 1-2 месяца, поскольку считалось, что полезных веществ, которые содержит грудное молоко, малышу не хватает. Первым в меню крохи вводился яблочный сок, потом тертое яблочко, творог, овощные пюре и далее каши, причем начинали с дружно критикуемой сегодня манки. Объем новых продуктов постепенно увеличивали, а количество предлагаемого молока уменьшали, в итоге прикорм становился полноценным приемом пищи. У этой системы сегодня есть масса противников, считающих, что слишком раннее введение новых продуктов отрицательно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта малыша, а обусловлено оно было лишь тем, что мамы рано выходили на работу и у них не было возможности сохранить грудное вскармливание. Но нельзя не отметить, что «советским методом» были вскормлены практически все современные взрослые россияне и чувствуют они себя при этом совсем неплохо.
     
    В соответствии с рекомендациями ВОЗ. Всемирная организация здравоохранения советует знакомить малыша с новой пищей не раньше, чем в 6 месяцев. До этого возраста, по мнению западных медиков, ребенок должен находиться на грудном вскармливании, а если это невозможно, то получать адаптированные молочные смеси. По мнению специалистов ВОЗ, молоко содержит все необходимые крохе полезные вещества, а введение прикорма обусловлено не их нехваткой, а расширением кругозора крохи. Начинать прикорм по этой системе рекомендуется с овощного монопюре (если ребенок склонен к запорам) или каши (если пищеварение в порядке). Порции небольшие, их предлагают после грудного кормления, не ставя перед собой задачу его заменить. Следующий продукт вводится только после того, как становится ясно, что предыдущий уже усваивается полностью и без проблем. Со временем, очень постепенно, прикорм вытесняет грудное молоко или смесь, и к году малыша прикладывают к груди или бутылочке только один раз, обычно ночью, а затем он быстро переходит на общий стол.
    Естественный, или педагогический метод. Этот способ введения прикорма сейчас получает все большую распространенность среди молодых мам, особенно сторонниц длительного грудного вскармливания по требованию. Согласно этой системе по достижении 6-месячного возраста малыш начинает составлять компанию родителям за семейными трапезами и, пребывая у мамы на руках, получает на пробу продукты, которые его заинтересовали. Естественно, что порции эти чисто ознакомительные и представляют собой крошечные кусочки, которые мама кладет малышу в ротик. Здесь важно, чтобы семья придерживалась принципов здорового питания, только тогда ребенок сможет пробовать продукты, которые присутствуют на общем столе. При этом малыша не ограничивают в молоке, а просто дают ему познакомиться с разными вкусами. Эта система не ставит перед собой задачу увеличить количество новых продуктов в рационе ребенка и довести их объем до какого-то определенного показателя. Ее цель - сформировать у крохи естественное пищевое поведение и умение делать выбор. Поэтому ребенку предлагают лишь те продукты, которые его заинтересовали, тем более что их число со временем естественным образом расширяется. Правда, количество «педагогического» прикорма и к году обычно остается не слишком большим, но число продуктов, с которыми ребенок успевает познакомиться, обычно бывает внушительным.
     
    Независимо от того, какой метод вы выбираете, важно помнить о том, что любые новые продукты вводятся в меню малыша постепенно, начиная с очень маленьких порций. Иначе желудочно-кишечный тракт ребенка может с трудом адаптироваться к новинке. Это часто проявляется кишечными коликами, которые хоть и легко снимаются натуральным препаратом плантекс, но все же могут осложнить жизнь как самому крохе, так и его родителям. Постепенность введения прикорма необходима также для того, чтобы отследить аллергические реакции, которые все чаще встречаются среди современных малышей: причем возникать они могут не после первой пробы новинки, а значительно позже.
     
    В любом случае важно ориентироваться на индивидуальные особенности и вкусовые предпочтения крохи – насильственное кормление даже очень здоровым, но не симпатичным малышу продуктом вряд ли пойдет ему на пользу.

    Пластическая хирургия

    Коррекция груди: все, что естественно, - не безобразно

    коррекция груди

    На сегодняшний день существует много различных операций по коррекции груди. Они становятся все более популярными, а цены на них - все доступнее. Несмотря не безопасность и относительную безопасность этих операций, принимая решение о том, делать или не делать коррекцию груди, необходимо тщательно взвесить все достоинства и недостатки, связанные с таким вмешательством.

    Увеличение груди

    Один из самых популярных видов коррекции груди - увеличение ее размера. Используемые во время такой операции имплантаты обычно изготовлены из силикона и наполнены либо более мягким силиконом, либо соляным раствором. Увеличение груди не всегда делают косметическим причинам; иногда оно необходимо по медицинским показаниям. Вся операция занимает приблизительно полтора часа; пациентка может отправляться домой уже на следующий день.

    В течение нескольких дней пациентки испытывают общее недомогание, что является нормой для послеоперационного периода. С сильным дискомфортом и болями можно справиться при помощи рецептурных обезболивающих.

    После операции на груди остается повязка, которую нельзя мочить в течение двух недель. Через две недели врач удаляет ее, осматривает шов и слегка чистит его. Рубцы будут оставаться твердыми и розовыми в течение, по меньшей мере, шести недель; их размер может начать уменьшаться лишь через несколько месяцев и только через два года они значительно побледнеют. Это необходимо учитывать, решая делать коррекцию груди.

    Большинство пациенток могут вернуться в работе уже через несколько дней после операции (если работа не связана с тяжелым физическим трудом). Интенсивные физические нагрузки, как правило, будут безопасны уже через семь-десять дней.

    Исправление асимметрии груди

    Операция по коррекции груди этого типа проводят, например, если у пациентки груди разного размера и/или форму, и также для исправления положения соска. Как правило, операция не рекомендуется при незначительной разнице формы и размера грудей пациентки. В зависимости от сложности проблемы операция по коррекции груди может длиться два-три часа. Операции проходят успешно - то есть их результаты соответствуют ожиданиям пациенток - приблизительно в девяносто процентах случаев. Основная причина неудачных операция, как правило, в несоответствии ожиданий пациентки и возможной пластической хирургии. Именно поэтому очень важно, чтобы врач уже перед операцией рассказал пациентке о том, чего ей стоит ожидать от операции.

    Уменьшение размера груди

    Слишком большая грудь может быть не меньшей проблемой, чем слишком маленькая. Такая особенность внешности может вызвать неуверенность в себе, проблемы во взаимоотношениях с людьми и просто дискомфорт во время выполнения своих ежедневных обязанностей.

    Операция по уменьшению груди всегда проводится под общим наркозом и длится, в среднем, два с половиной-три часа. После операции пациентке обычно приходится остаться в больнице на один-два дня, однако в некоторых случаях можно отправляться домой в день операции - это зависит от того, насколько инвазивной и продолжительной была операция.

    Время восстановления после операции также зависит от того, насколько трудной была сама операция. В большинстве случаев пациентка может вернуться на работу через четырнадцать дней, но, а зависимости от многих факторов, кто-то восстанавливается быстрее, а кто-то - медленнее. В течение шести недель после операцию нужно избегать интенсивных физических нагрузок. Послеоперационный рубцы поблекнут несколько месяцев или даже лет спустя.

    Подтяжка груди

    Этот тип коррекции груди предназначен для того, чтобы сделать более упругой и подтянутой грудь, которая потеряла форму в результате грудного вскармливания, возрастных изменений и воздействия других факторов. Обычно эта процедура занимает от двух до двух с половиной часов и проходит под общей анестезией. Восстановительный период длится приблизительно столько же, сколько после операции по увеличению груди.

    Грудные сборы Ниже приводятся наиболее употребительные грудные сборы, применяемые в фитотерапии бронхиальной астмы (С. Я. Соколов, И. П. Замотаев, 1984; В. С. Коровкин, 1996).

    Сбор № 1. Корень солодки голой — 20 г, плоды аниса обыкновенного — 20 г, листья шалфея лекарственного — 20 г, почки сосны обыкновенной — 20 г. 10 г сбора заливают стаканом воды, нагревают на кипящей водяной бане в течение 15 мин, затем охлаждают в течение 45 мин, процеживают и доливают кипяченой водой до первоначального объема. Принимают в теплом виде после еды по 1/3 стакана каждые 4—5 часов, на ночь — 1/2 стакана.

    Сбор № 2. Листья мать-и-мачехи обыкновенной — 20 г, листья подорожника большого — 20 г, корень солодки голой — 20 г, трава фиалки трехцветной — 20 г. Готовят, как сбор № 1. Принимать по 1/4 стакана 4—6 раз в день до еды.

    Сбор № 3. Почки сосны обыкновеннй — 40 г, листья подорожника — 30 г, листья мать-и-мачехи обыкновенной — 30 г. Готовить, как сбор № 1. Принимать по 1/4—1/3 стакана 3 раза в день.

    Сбор № 4. Корень солодки — 15 г, корень синюхи голубой — 15 г, цветки ромашки аптечной — 20 г, трава мяты перечной — 20 г, трава зверобоя продырявленного — 10 г, корень валерианы лекарственной — 10 г, трава пустырника пятилопастного — 10 г. Готовить, как сбор № 1. Принимать по 1/4 или 1/3 стакана 3—5 раз в день после еды.

    Сбор № 5. Трава тимьяна обыкновенного — 20 г, трава мать-и-мачехи обыкновенной — 20 г, трава фиалки трехцветной — 20 г, корень девясила высокого — 20 г, плоды аниса обыкновенного — 20 г. Готовить, как сбор № 1. Принимать, как сбор № 3.

    Сбор № 6. Корень солодки голой — 10 г, трава череды трехраздельной — 10 г, корень аралии маньчжурской — 10 г, трава хвоща полевого — 10 г, плоды шиповника коричного — 10 г, цветки бессмертника песчаного — 10 г, корень девясила высокого — 10 г, соплодия ольхи серой — 10 г, корни одуванчика лекарственного — 10 г, корень лопуха большого — 10 г. Готовить, как сбор No 1. Принимать по 1/4 или 1/3 стакана 3 раза в день после еды.

    Сбор № 7. Плоды аниса обыкновенного — 30 г, плоды фенхеля обыкновенного — 30 г, семена льна обыкновенного — 30 г, трава тимьяна обыкновенного — 20 г. Готовят, как сбор № 1. Принимают, как сбор № 3.

    Сбор № 8. Трава фиалки трехцветной — 10 г, листья подорожника большого — 10 г, трава багульника болотного — 10 г, корень девясила высокого — 10 г, листья мать-и-мачехи обыкновенной — 10 г, корень солодки голой — 10 г, цветки календулы лекарственной — 10 г, листья мяты перечной — 10 г, цветки ромашки аптечной — 10 г, плоды аниса обыкновенного — 10 г. Готовят, как сбор № 1. Принимают, как сбор № 3.

    Сбор № 9. Плоды фенхеля обыкновенного — 30 г, плоды аниса обыкновенного — 30 г, трава тимьяна обыкновенного — 30 г, корень солодки голой — 30 г, почки сосны обыкновенной — 20 г. Готовят, как сбор No 1. Принимают, как сбор № 3.

    Сбор № 10. Листья мать-и-мачехи обыкновенной — 20 г, листья подорожника большого — 20 г, слоевища цетрарии исландской — 20 г, листья смородины черной — 20 г, трава фиалки трехцветной — 15,5 г, плоды аниса обыкновенного — 10 г. Весь сбор заливают 1 л воды, доводят до кипения, затем настаивают в течение 2-х ч, снова доводят до кипения и повторно настаивают еще 2 ч. Процеживают и принимают по 1/2 стакана настоя 3—4 раза в день.

    Сбор № 11. Плоды аниса обыкновенного — 10 г, трава тимьяна ползучего — 10 г, плоды фенхеля обыкновенного — 10 г, семена льна обыкновенного — 10 г. 4 ч. л. сбора заливают 1 стаканом кипяченой воды комнатной температуры, настаивают в течение 2 ч, кипятят в течение 5 мин и процеживают. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день.

    Сбор № 12. Корень солодки голой — 30 г, почки сосны обыкновенной — 30 г, листья мать-и-мачехи обыкновенной — 30 г, плоды укропа душистого — 15,5 г, корень алтея лекарственного — 15,5 г, трава багульника болотного — 15,5 г, трава череды трехраздельной — 15,5 г. 20 г сбора заливают 1 стаканом воды, нагревают на кипящей водяной бане в течение 15 мин, охлаждают в течение 45 мин и процеживают. Затем добавляют кипяченую воду до первоначального объема. Принимают по 1/4—1/3 стакана настоя 4 раза в день.
    Лечение острого бронхита При остром бронхите необходимы полупостельный или постельный режим, усиленное питание, обильное теплое питье (чай с малиновым вареньем или медом, молоко с содой или пополам с минеральной водой, настой малины, липового цвета). Курение категорически запрещается. Применение банок, горчичников на грудь и спину, перцового пластыря возможно только с разрешения врача.

    Применяют противовоспалительные (аспирин по 0,5 г 3 раза в день, парацетамол и др.), отхаркивающие (настой термопсиса — по 1 ст. л. 6—8 раз в день; 3%-ный раствор йодида калия — по 1 ст. л. 6 раз в день; бромгексин по 8 мг 3—4 раза в день в течение 7 дней и др.), противокашлевые (кодеин, либексин) и другие средства.

    Показаны ингаляции отхаркивающих средств, а также препаратов, разжижающих мокроту (муколитиков), подогретой щелочной воды, 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия, эвкалиптового, анисового масла с помощью парового, ультразвукового ингаляторов. Ингаляции проводят по 5 минут 3—4 раза в день в течение 3— 5 дней. Тепловые ингаляции можно проводить в домашних условиях и при отсутствии специальных ингаляторов.

    Для проведения паровой ингаляции можно приспособить кастрюлю, в которой нагревается 4—5 стаканов воды с добавлением в нее различных лекарств, обусловливающих мягкое противовоспалительное действие (5—10 капель 5—10%-ной настойки йода, 1— 2 ст. л. измельченных листьев эвкалипта, 0,5—1 ч. л. эвкалиптового, ментолового или анисового масла). Из плотной бумаги сворачивают конусовидную воронку, широким концом которой плотно прикрывают кастрюлю, при этом больной дышит через узкий конец воронки, вводимый в рот. Дышать паром над кастрюлей можно также закрывшись широким полотенцем или простыней. Во всех случаях расстояние от рта больного до места выхода пара должно составлять 20—30 см, имея в виду, что чем больше это расстояние, тем ниже температура пара. Указанные тепловые ингаляции следует проводить по 5 мин несколько раз в день в течение 3—5 дней.

    Антибиотики при отсутствии гнойной мокроты, воспалительных изменений в крови не применяют, так как они не оказывают противовирусного и собственно противовоспалительного действия, способствуют аллергизации и развитию бронхоспастического синдрома, а иногда и бронхиальной астмы. При неэффективности симптоматической терапии в течение 2—3 дней, среднетяжелом и тяжелом течении заболевания назначают антибиотики и сульфаниламиды в обычных дозировках.
    Прогноз и профилактика пневмонии Прогноз при своевременно начатой и рациональной антибиотикотерапии в большинстве случаев благоприятный, выздоровление наступает в конце 3-й — начале 4-й недели болезни.

    Профилактика пневмонии основана на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением, полноценное питание и т. д.). Важное значение имеют закаливание, санация очагов хронической инфекции. Также необходимо своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые сопровождаются поражением легких.
    Спонтанный пневмоторакс Под спонтанным пневмотораксом понимают состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости и не связанное с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани при травме или лечебных воздействиях.

    У части больных спонтанное сообщение между бронхиальным деревом и плевральной полостью возникает в результате деструкции легочной ткани и висцеральной плевры (прорыв в плевральную полость туберкулезной каверны или абсцесса легкого). В этом случае пневмоторакс является несомненным осложнением основного процесса и не может квалифицироваться как самостоятельная болезненная форма. Чаще всего, однако, спонтанный пневмоторакс возникает неожиданно, без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания, как бы на фоне полного благополучия.

    Этиология и патогенез
    Большое значение в происхождении спонтанного пневмоторакса придается изменениям в бронхиальном дереве, ведущим к возникновению клапанного механизма и повышению давления в дистальных отделах воздухоносных путей. В результате повышения давления возникает перерастяжение альвеол на ограниченном участке легочной ткани, атрофия межальвеолярных перегородок и формирование субплевральных тонкостенных полостей, склонных к разрыву.

    Бронхиальный клапан может повести к диффузии воздуха из альвеол в паравенозные пространства с последующим его проникновением под висцеральную плевру и формированием субплевральных воздушных пузырей, также могущих явиться источником пневмоторакса. В основе перечисленных выше изменений, как правило, лежат ХНЗЛ (хронически неожиданные заболевания легких), протекающие с малой симптоматикой или субклинически.

    Клиническая картина
    Клиническая картина при спонтанном пневмотораксе определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков внезапно протекшим воздухом, и в меньшей степени расстройством дыхания и кровообращения, обусловленным спадением легочной ткани и смещением средостения.

    При типичном течении после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин внезапно появляется острая колющая боль в груди на стороне поражения, иррадирующая в шею, верхнюю конечность, иногда в эпигастральную область, а также затруднение дыхания, связанное с невозможностью глубокого вдоха. Нередко появляется сухой кашель. Дыхание учащается, становится поверхностным, однако выраженная дыхательная недостаточность, связанная с нарушением функции сжавшегося легкого, наблюдается редко. Наблюдается умеренная тахикардия и тахипноэ, и то не у всех больных. Цианоз бывает редко.

    При осмотре и физикальном исследовании грудной клетки отмечается увеличение ее объема, расширение межреберных промежутков и уменьшение дыхательных экскурсий на стороне поражения, тимпанит и смещение границ средостения в противоположную сторону, особенно дыхательных шумов и голосового дрожания. Рентгенография полностью разрешает диагностические затруднения.

    При этом на рентгенограммах видно пристеночное просветление в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка, и край спавшегося легкого.

    Диагностическая пункция плевры обнаруживает свободный газ. При торакоскопии в большинстве случаев удается увидеть изменения в кортикальном слое легкого, явившиеся источником бронхо-плеврального сообщения.

    При неосложненном течении пневмоторакса булла или субплевральный пузырь спадаются, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным выпотом, герметизируется и заживает. В дальнейшем происходит постепенное рассасывание воздуха, занимающее от 1 до 3 месяцев в зависимости от степени коллапса легкого. Однако у 15–50 % больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса, связанные с неустраненной основной причиной.

    Осложнения спонтанного пневмоторакса:

     • внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани (спонтанный гемопневмоторакс);

     • напряженный спонтанный пневмоторакс. Развиваются прогрессирующая дыхательная недостаточность, медиастенальная и подкожная эпедоизема;

     • серозно-фибринозный пневмоплеврит.

    Лечение
    Наиболее универсальным методом лечения спонтанного пневморакса является дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж, установленный с помощью троакара обычно спереди во втором межреберье. При использовании постоянной аспирации полное расправление легкого достигается на протяжении 1–5 суток. Через сутки после расправления легкого дренаж удаляется.
    Бронхоэктатическая болезнь. Бронхоэктазы Бронхоэктазы — это патологическое расширение бронхов с изменением структуры их стенок. Они могут быть ограниченными (в одном сегменте или в доле легкого) или распространенными (захватывают целое легкое или оба легких).

    Бронхоэктазы чаще наблюдаются в нижних долях легких.

    Равномерное расширение бронхов называют цилиндрическими бронхоэктазами, а расширение бронхиол — кистовидными бронхоэктазами.

    Бронхоэктатическая болезнь представляет собой нарушение структуры и функции бронхов, на фоне которых появляется внутрибронхиальная инфекция, проявляющаяся симптомами гнойного брожения, а нередко и кровохарканьем.

    Этиология и патогенез
    Различают врожденные и приобретенные бронхоэктазы. Врожденные бронхоэктазы возникают при нарушении развития бронхолегочной системы во внутриутробном периоде (иногда они сочетаются с другими пороками развития), известны случаи, когда бронхоэктазы наблюдались у нескольких членов семьи.

    Приобретенные бронхоэктазы развиваются, как правило, после различных бронхо-легочных заболеваний (например, после тяжелого гриппа, пневмонии, туберкулеза). В процессе расширения бронхов основное значение имеют изменения их стенок и повышение внутрибронхиального давления. Изменения стенок бронхов обычно начинаются с воспалительного процесса в слизистой оболочке и заканчиваются нарушением их мышечного и соединительнотканного каркаса, утолщением и нередко изъязвлением слизистой оболочки.

    Повышение внутрибронхиального давления обусловлено сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами, скоплением в них секрета, а также длительным кашлем. Случаи, когда бронхоэктазы предшествуют развитию хронических бронхо-легочных заболеваний, принято относить к собственно бронхоэктатической болезни.

    Бронхоэктазы, осложнившие длительное течение хронических заболеваний легких, относящиеся к вторичным, не следует включать в понятие «бронхоэктатическая болезнь» как самостоятельную нозологическую форму.

    В последние годы в возникновении постнатально развивающихся бронхоэктазов определенное значение придается фактору врожденной предрасположенности («врожденной слабости») бронхиальной стенки. По-видимому, у лиц с врожденной слабостью бронхиальной стенки пневмонии чаще осложняются ателектазами с развитием бронхоэктазии.

    Патологическая анатомия
    Слизистая оболочка в зоне бронхоэктазий часто изъязвлена. Мышечные волокна и хрящи подвергаются деструкции с замещением соединительной тканью. Процесс сопровождается нарушением дренажной функции и застоем секрета в просвете расширенных бронхов.

    Часто обнаруживаются также явления хронического диффузного бронхита. При микроскопическом исследовании отмечаются замещение мерцательного эпителия многослойным или цилиндрическим, инфильтрация стенки бронха нейтрофилами. В окружающей бронхоэктазии легочной ткани обнаруживают пестрые изменения в виде ателектазов, участков фиброза, очагов бронхопневмонии, абсцедирование. При развитии амилоидоза выявляются характерные изменения в почках, печени и других органах. Нередко обнаруживаются абсцессы метастического характера.

    Клиническая картина
    Часто клиническая картина при врожденных и приобретенных бронхоэктазах бывает одинаковой, и дифференцировать их, как правило, трудно, даже с учетом рентгенологических и морфологических данных. Симптоматика зависит в основном от степени расширения бронхов, распространенности бронхоэктазов, выраженности деструкции бронхиальных стенок, активности инфекции, длительности патологического процесса.

    При так называемых сухих бронхоэктазах, когда проявление инфекции в пораженных бронхах не выражено и у больных нет мокроты, клинические симптомы часто отсутствуют или слабо проявлены. В большинстве же случаев в пораженных бронхах развивается периодически обостряющийся инфекционный процесс.

    Инфицированию бронхиального дерева, а следовательно, и обострению хронического воспалительного процесса в нем способствует наличие очагов инфекции в ротовой полости и носоглотке. Больные с бронхоэктазами жалуются преждее всего на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой. Он наиболее выражен в утренние часы, после пробуждения и поворачивания в постели, утреннего туалета, когда больной отделяет большое количество («полным ртом») гнойной мокроты.

    В период обострения заболевания больные отделяют то 50 до 200 мл в сутки. При длительном застое бронхиального секрета присоединяются гнилостные процессы, и мокрота приобретает неприятный, иногда зловонный запах; при отстаивании такая мокрота разделяется на три слоя: внизу — гной, в середине — серозная жидкость, сверху — слизисто-гнойная пена.

    У значительного числа больных отмечается кровохарканье, однако массивные легочные кровотечения малохарактерны. Нередко больные жалуются на тупые боли в грудной клетке, быструю утомляемость, слабость, головные боли, повышенную раздражительность, подавленность психики (особенно при наличии зловонной мокроты), диспепсические явления.

    Периоды обострения инфекционного процесса сопровождаются повышением температуры тела, особенно по вечерам, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, увеличением СОЭ. Внешний вид больных в начальном периоде не имеет характерных особенностей. Однако постепенно в результате интоксикации и дыхательной недостаточности ногти на пальцах рук и ног могут приобретать форму часовых стекол, а пальцы — форму барабанных палочек. Появляется землистый цвет кожи, одутловатость лица, общая гипотрофия, доходящая до истощения. У длительно болеющих при перкуссии нередко выявляют коробочный оттенок или притупление перкуторного звука; при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, иногда влажные — на ограниченном участке легкого.

    На рентгенограммах чаще всего — различной степени усиления легочного рисунка, тяжистость корней, иногда — уменьшение в объеме пораженного участка легкого (ателектаза, локальный пневмосклероз).

    При контрастном исследовании бронхов — бронхографии — уточняется наличие и форма бронхоэктазов, их объем поражения, что имеет немаловажное значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

    Функции внешнего дыхания указывают на снижение ЖЕЛ, нарушения вентиляции по обструктивному типу, уменьшение показателей пневмотахиметрии. При многолетнем течении и прогрессировании заболевания могут развиться амилоидоз внутренних органов и легочное сердце с исходом в легочно-сердечную недостаточность.

    Дифференциальный диагноз
    Чаще всего проводят дифференциальную диагностику бронхоэктатической болезни с хроническим бронхитом, абсцессом легкого, туберкулезом и раком легкого. Помимо рентгенологического, бактериологического и цитологического исследований мокроты, наибольшее значение в диагностике заболевания принадлежит бронхографии и компьютерной томографии, выявляющих характерные поражения бронхов.

    Прогноз
    Зависит прежде всего от формы бронхоэктазов больного, распространенности, частоты и характера обострений воспалительного процесса, наличия осложнений, эффективности лечения. При распространенных мешотчатых бронхоэктазах прогноз неблагоприятный.

    Больные с невыраженным патологическим процессом при хорошем консервативном лечении, включающем бронхоскопию с целью санации бронхов, могут сохранять ограниченную трудоспособность в течении длительного времени.

    После применения радикальных операций клиническое выздоровление наступает в 3/4 случаев, а у 10–15 % отмечается значительное улучшение. Все больные с бронхоэктазами подлежат диспансерному наблюдению.

    Лечение
    Проводится комплексно, с использованием терапевтических, бронхоскопических, а при необходимости — хирургических методов. Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Показаниями к госпитализации в терапевтическое или специализированное пульмонологическое отделение яляется обострение инфекционного процесса или легочно-сердечная недостаточность. При легочном кровотечении больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное хирургическое отделение. Туда же направляют в плановом порядке больных, которым по состоянию здоровья показано плановое хирургическое лечение.

    Консервативное лечение бронхоэктатической болезни состоит главным образом в профилактике обострения инфекции и ликвидации ее вспышек. Это прежде всего антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение бронхоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов. Назначение типичных для трех групп антимикробных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда) желательно проводить с учетом чувствительности бактериальной флоры мокроты. Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеальному методу введения — с помощью бронхоскопа, чрезназального катетера или гортанного шприца.

    Наиболее эффектны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 10–20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (ацетилцистеин в виде 10%-ного раствора по 2 мл, 4–8 мг бромгексина на изотоническом растворе). Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, затем, по мере уменьшения гнойного секрета, 1 раз в 5–7 дней.

    Эффективным мероприятием является позиционный дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенного положения, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств, различные дыхательные упражнения, особый массаж грудной клетки.

    Для повышения общей реактивности организма назначают биогенные стимуляторы, анаболические гормоны, витамины, иммуностимуляторы, переливания крови или ее препаратов, различные физиотерапевтические процедуры. Радикальное лечение бронхоэктазий возможно только оперативным путем. Лучшие результаты наблюдаются при раннем оперативном вмешательстве, желательно в возрасте до 40 лет. Противопоказаниями к операции являются: обширный двусторонний процесс, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.
    Спонтанный пневмоторакс Под спонтанным пневмотораксом понимают состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости и не связанное с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани при травме или лечебных воздействиях.

    У части больных спонтанное сообщение между бронхиальным деревом и плевральной полостью возникает в результате деструкции легочной ткани и висцеральной плевры (прорыв в плевральную полость туберкулезной каверны или абсцесса легкого). В этом случае пневмоторакс является несомненным осложнением основного процесса и не может квалифицироваться как самостоятельная болезненная форма. Чаще всего, однако, спонтанный пневмоторакс возникает неожиданно, без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания, как бы на фоне полного благополучия.

    Этиология и патогенез
    Большое значение в происхождении спонтанного пневмоторакса придается изменениям в бронхиальном дереве, ведущим к возникновению клапанного механизма и повышению давления в дистальных отделах воздухоносных путей. В результате повышения давления возникает перерастяжение альвеол на ограниченном участке легочной ткани, атрофия межальвеолярных перегородок и формирование субплевральных тонкостенных полостей, склонных к разрыву.

    Бронхиальный клапан может повести к диффузии воздуха из альвеол в паравенозные пространства с последующим его проникновением под висцеральную плевру и формированием субплевральных воздушных пузырей, также могущих явиться источником пневмоторакса. В основе перечисленных выше изменений, как правило, лежат ХНЗЛ (хронически неожиданные заболевания легких), протекающие с малой симптоматикой или субклинически.

    Клиническая картина
    Клиническая картина при спонтанном пневмотораксе определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков внезапно протекшим воздухом, и в меньшей степени расстройством дыхания и кровообращения, обусловленным спадением легочной ткани и смещением средостения.

    При типичном течении после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин внезапно появляется острая колющая боль в груди на стороне поражения, иррадирующая в шею, верхнюю конечность, иногда в эпигастральную область, а также затруднение дыхания, связанное с невозможностью глубокого вдоха. Нередко появляется сухой кашель. Дыхание учащается, становится поверхностным, однако выраженная дыхательная недостаточность, связанная с нарушением функции сжавшегося легкого, наблюдается редко. Наблюдается умеренная тахикардия и тахипноэ, и то не у всех больных. Цианоз бывает редко.

    При осмотре и физикальном исследовании грудной клетки отмечается увеличение ее объема, расширение межреберных промежутков и уменьшение дыхательных экскурсий на стороне поражения, тимпанит и смещение границ средостения в противоположную сторону, особенно дыхательных шумов и голосового дрожания. Рентгенография полностью разрешает диагностические затруднения.

    При этом на рентгенограммах видно пристеночное просветление в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка, и край спавшегося легкого.

    Диагностическая пункция плевры обнаруживает свободный газ. При торакоскопии в большинстве случаев удается увидеть изменения в кортикальном слое легкого, явившиеся источником бронхо-плеврального сообщения.

    При неосложненном течении пневмоторакса булла или субплевральный пузырь спадаются, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным выпотом, герметизируется и заживает. В дальнейшем происходит постепенное рассасывание воздуха, занимающее от 1 до 3 месяцев в зависимости от степени коллапса легкого. Однако у 15–50 % больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса, связанные с неустраненной основной причиной.

    Осложнения спонтанного пневмоторакса:

     • внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани (спонтанный гемопневмоторакс);

     • напряженный спонтанный пневмоторакс. Развиваются прогрессирующая дыхательная недостаточность, медиастенальная и подкожная эпедоизема;

     • серозно-фибринозный пневмоплеврит.

    Лечение
    Наиболее универсальным методом лечения спонтанного пневморакса является дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж, установленный с помощью троакара обычно спереди во втором межреберье. При использовании постоянной аспирации полное расправление легкого достигается на протяжении 1–5 суток. Через сутки после расправления легкого дренаж удаляется.
    Диагностика туберкулеза При острых тяжелых формах туберкулеза в общем анализе крови больных отмечается умеренное увеличение числа лейкоцитов, лимфопения, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ. Выраженность изменений зависит от остроты, тяжести и распространенности процесса. В общем анализе мочи при легочных формах туберкулеза могут отмечаться изменения за счет интоксикации: умеренная протеинурия, микрогематурия.

    При поражении мочевыделительной системы специфическим процессом изменения в моче более выражены, при посевах мочи можно обнаружить МБТ.

    Микробиологические методы выявления возбудителя туберкулеза включают в себя, кроме посевов мочи, исследования и других материалов: мокроты, промывных вод трахеи и бронхов, желудка (у детей, так как они заглатывают мокроту), спинномозговой жидкости, экссудатов из плевральной и брюшной полостей, гноя из натечников, менструальной крови и др. Используют метод прямой бактериоскопии, но он информативен лишь при массивном содержании микобактерий в материале (100– 500 тысяч бактерий в 1 мл). Поэтому при бактериоскопии проводят «обогащение» материала методом флотации, увеличивающей число находок. Препараты для бактериоскопии окрашивают по методу Циля–Нильсена или люминесцентным методом.

    Бактериологический метод исследования требует длительного времени (2–4 месяца), но он более чувствителен и позволяет выявить микобактерии при содержании их в 1 мл патологического материала в количестве 20–100 микробов.

    Наиболее высокочувствительный метод обнаружения микобактерий туберкулеза — биологический. Он заключается в заражении морских свинок материалом от больных.

    Рентгенологическое исследование органов дыхания — главный метод диагностики туберкулеза легких. Рентгенограммы производят в передней прямой и боковой проекциях. Для выявления состояния внутригрудных лимфоузлов и для уточнения характера изменений в легких проводят также послойное исследование — томографию. В последнее время все шире используется компьютерная томография, особенно в дифференциальной диагностике различных патологических процессов. Для исследования состояния бронхиального дерева используют бронхоскопию, реже бронхографию.

    При массовых исследованиях с целью выявления туберкулеза у детей применяется туберкулинодиагностика, у подростков — туберкулинодиагностика и флюорография. Выявленные с помощью туберкулинодиагностики «угрожаемые по туберкулезу» дети и подростки, а также лица с изменениями на флюорограммах (флюороположительные) обследуются затем рентгенотомографически.

    Беременные и кормящие женщины обследуются с помощью ИФА (иммуноферментного анализа крови), лица преклонного возраста — ИФА и бактериоскопическим исследованием мокроты на возбудителя туберкулеза.

    Туберкулинодиагностика проводится с помощью внутрикожной пробы Манту ежегодно с 12-месячного возраста ребенка. В эпидемиологически неблагоприятных районах пробу Манту ставят 2 раза в год. При введении туберкулина возникают различные реакции.

    К отрицательным относят реакции без формирования папулы или гиперемии через 72 ч после введения туберкулина (0– 1 мм), к сомнительным — реакции с папулой 2–4 мм или гиперемией любого размера без папулы, к положительным — реакции с папулой 5 мм и более.

    Из положительных реакций особо выделяются гиперергические с папулой 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых. К гиперергическим относят также реакции любого размера с наличием везикулы, некроза, лимфангоита на месте введения туберкулина.

    При анализе реакции Манту следует помнить, что ее положительный результат может быть связан с недавно (1–3 года тому назад) проведенной вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, вызывающей поствакцинальную аллергию.

    Поствакцинальная аллергия развивается через 2–3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2–4 лет, постепенно убывая в интенсивности с 10–11 мм на пробу Манту с 2 ТЕ до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется пробой Манту с 2 ТЕ не у всех вакцинированных, а у 30–40 %, у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на эффективно проведенную прививку.

    После заражения микобактериями туберкулеза проба Манту у лиц, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, у лиц с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Состояние после заражения микобактериями туберкулеза называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием подлежат обследованию с целью исключения у них активного туберкулеза (осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости) и наблюдению физиопедиатра.

    Аналогичному обследованию подлежат дети и подростки, ранее инфицированные туберкулезом (более 1 года тому назад) с нарастанием реакции на 6 мм и более и дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин. Всем детям и подросткам из перечисленных «угрожаемых по туберкулезу» групп проводится химиопрофилактика изониазидом с витамином В6 и глюконатом кальция в течение 3 месяцев с целью предупреждения заболевания туберкулезом.